Je soussignée, [Prénom Nom] , [date de naissance] , [adresse] DésigneMonsieur / Madame [Prénom Nom] ,Née le [date de naissance] Résidant [adresse] [téléphone] [adresse e-mail] Lien avec la personne parent / médecin / prochePour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement [nom de l'établissement] J'ai bien noté que Monsieur / Madame [Prénom Nom] pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,pourra être consultée par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le la joindre,ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,sera informée par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout à [lieu] , le [date] Votre signatureSignature de la personne désignéeVérifié le 16 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative Premier ministrePour toute explication, consulter les fiches pratiques Besoin d'aide ? Un problème ?